周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師

腎病有好治的，也有難治的。有治愈后一直很好未復(fù)發(fā)的，也有治愈后經(jīng)常復(fù)發(fā)的。治療腎臟疾病的藥物與方案也有很多，但是，遇到尿蛋白較高或很高的腎小球疾病：原發(fā)性腎小球疾病（如IgA腎病、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化與膜性腎病等）也好，繼發(fā)性腎小球疾病（如狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎、過敏性紫癜性腎炎及ANCA相關(guān)小血管炎腎損害等）也好，經(jīng)常會(huì)用到糖皮質(zhì)激素（以下簡稱“激素”）。當(dāng)患者為首次發(fā)病，或在基層醫(yī)院，或遇到?jīng)]有免疫抑制劑使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生時(shí)，在治療如上腎病的主要藥物中，往往只使用激素這一類藥物，這也是腎病常復(fù)發(fā)或難治愈的原因之一。

當(dāng)遇到常復(fù)發(fā)或難治愈的腎病時(shí)，不能仍單用激素，這里還有如下五套治療方案可供選擇，或可夠解決這一棘手問題或難題。

1.加用環(huán)磷酰胺

環(huán)磷酰胺原本為烷化劑類抗腫瘤藥，她早就用于治療腎病。環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)后，在肝微粒體酶催化下分解釋出烷化作用很強(qiáng)的磷酰胺氮芥，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，從而發(fā)揮顯著的免疫作用，就可以起到很好的治療效果。

以“激素+環(huán)磷酰胺”為主要藥物治腎病防復(fù)發(fā)，是最為經(jīng)典的治療方案，相對來說效果也最好。然而，由于基層醫(yī)院的醫(yī)生與病人對她的認(rèn)識不足或缺乏使用經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)如今，這一治療方案已很少真正被使用起來。各種原發(fā)性腎病綜合征（如微小病變、IgA腎病、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化等）及繼發(fā)性腎病綜合征（如狼瘡性腎炎等）都可以選擇使用，在防止腎病復(fù)發(fā)方面，效果非常好。

2.加用嗎替麥考酚酯

嗎替麥考酚酯原本用于治療器官移植抗排異反應(yīng)的藥物，現(xiàn)更多用于治療腎病。她能特異性地抑制淋巴細(xì)胞嘌呤從頭合成途徑中次黃嘌呤核苷酸脫氫酸的活性，因而具有強(qiáng)大的抑制淋巴細(xì)胞增殖的作用，對腎病同樣可有很好的療效。

主要藥物以“嗎替麥考酚酯配合激素”這一方案治療腎病復(fù)發(fā)，也是非常好的選擇。微小病變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎與乙肝病毒相關(guān)腎炎等，以及其她各種病理類型的原發(fā)性腎病綜合征，都可以選擇這一治療方案。這一方案的最大優(yōu)點(diǎn)是不影響腎功能，另外還對乙肝病毒有抑制與治療作用。治腎病防復(fù)發(fā)，加用嗎替麥考酚酯這一藥物，也是很好的選擇。

3.使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑

環(huán)孢素與他克莫司都屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類藥物，即她是能夠與鈣調(diào)磷酸酶結(jié)合并抑制其活性從而發(fā)揮其免疫抑制作用的藥物。她常用于器官移植的抗排異反應(yīng)，現(xiàn)也廣泛應(yīng)用于腎小球疾病的治療，效果也不錯(cuò)。

主要藥物中僅單用糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病，仍然復(fù)發(fā)者，根據(jù)病情可考慮選擇使用環(huán)孢素或他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類藥物。常見的如，微小病變腎病、特發(fā)性膜性腎病、原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化及其她原發(fā)性腎病綜合征，以及彌漫或局灶增生性狼瘡性腎炎等。有激素使用禁忌者、不愿使用激素者、使用激素依賴者及使用激素?zé)o效者，都可選擇使用這類藥物。也就是說，單獨(dú)使用環(huán)孢素或他克莫司，或者與激素聯(lián)合使用，都可起到很好治療效果或防止其復(fù)發(fā)。

4.聯(lián)合硫酸羥氯喹

原本只是用于治療瘧疾的羥氯喹，她是4-氨基喹啉衍生物類抗瘧藥，作用和機(jī)制與氯喹類似，后來她被用于治療風(fēng)濕性疾病。目前，硫酸羥氯喹已作為治療風(fēng)濕免疫病的基礎(chǔ)與常用藥物，同時(shí)她也被應(yīng)用于多種腎臟疾病的治療。

與激素聯(lián)合使用，硫酸羥氯喹可用于多種腎臟疾病的治療，在降蛋白與防復(fù)發(fā)方面也是不錯(cuò)的選擇。IgA腎病、狼瘡性腎炎、微小病變腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、過敏性紫癜性腎炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害等疾病，給予以“激素+硫酸羥氯喹”為主的治療方案，治愈及防復(fù)發(fā)，效果很好。就算已到了慢性腎臟病3期，也可根據(jù)具體病情選擇使用。

5.給予利妥昔單抗

利妥昔單抗也叫美羅華，是一種生物制劑，原本只是用于治療癌癥的靶向藥物。現(xiàn)如今已用于治療腎病，她主要機(jī)理是可選擇性殺傷并清除B淋巴細(xì)胞，從而減少循環(huán)抗體產(chǎn)生，減輕機(jī)體的免疫反應(yīng)，同樣可以起到治腎病防止復(fù)發(fā)的療效。

一般來說，由于價(jià)格原因，用于治療腎病的利妥昔單抗，并不作為首選藥物或治療方案，而是次選或三選藥物或方案。激素依賴的微小病變腎病、原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化、特發(fā)性膜性腎病、難治或常復(fù)發(fā)的狼瘡性腎炎、ANCA相關(guān)小血管炎腎損害等患者，使用之前多種治療方案無效或仍復(fù)發(fā)時(shí)，則可以考慮使用以利妥昔單抗為主要藥物的治療方案，可以解決部分患者的難治與復(fù)發(fā)問題。

綜上所述，所謂的腎病常復(fù)發(fā)或難治愈，在很大程度上也只是相對的，并非絕對容易復(fù)發(fā)或難治愈。每次腎病復(fù)發(fā)或難治，不能總想到加激素再加激素，或給激素加大劑量，而應(yīng)根據(jù)具體病情重新選擇藥物及制定治療方案，從而找到更適合患者行之有效的藥物與方案。

與同名《腎為先》微信公眾號同步首發(fā)，文章為作者周遜原創(chuàng)，未經(jīng)許可不得轉(zhuǎn)載。