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轉(zhuǎn)自小荷健康A(chǔ)pp真實(shí)醫(yī)生筆記

【基本信息】男，17歲

【疾病類(lèi)型】精神分裂癥

【就診時(shí)間】2017年12月

【治療方案】抗精神病藥物治療、心理治療。

【治療周期】8周

【治療效果】好轉(zhuǎn)

一、初識(shí)患者

患者男，17歲，未婚。精神病史3年，開(kāi)始表現(xiàn)孤僻離群，被人注視時(shí)會(huì)顯得緊張不安，有時(shí)會(huì)生氣并且詛咒對(duì)方。平時(shí)不敢出門(mén)，在家經(jīng)常一人獨(dú)處，個(gè)人衛(wèi)生需強(qiáng)烈督促才知料理，多次出現(xiàn)沖動(dòng)行為，表現(xiàn)謾罵、動(dòng)手打父親、爺爺。其弟弟患有精神分裂癥，兄弟二人經(jīng)常打架，嚴(yán)重時(shí)甚至欲用動(dòng)用刀具傷害對(duì)方，父親無(wú)奈，有時(shí)要將兄弟二人用鐵鏈鎖住。發(fā)病時(shí)曾在哈爾濱某精神醫(yī)院治療，服用奧氮平（5mg,日二次），經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，但回家后不能堅(jiān)持服藥，且家長(zhǎng)不能?chē)?yán)格監(jiān)督其服藥，導(dǎo)致病情逐漸加重，近1年，父親門(mén)診醫(yī)生，自行為患者服用奧氮平每日20mg,仍表現(xiàn)沖動(dòng)、易怒，不敢見(jiàn)人。

個(gè)人史：患者姐弟三人，自己和弟弟為雙胞胎，弟弟也患有精神障礙，且精神癥狀與患者極似。14歲開(kāi)始學(xué)會(huì)吸煙，至今每日吸煙10余支。

二、治療過(guò)程

住院診斷：未分化型精神分裂癥。

治療經(jīng)過(guò)：①鑒于服用奧氮平無(wú)效，故更改為利培酮治療。經(jīng)過(guò)30天治療，利培酮增至蕞大治療劑量，但仍改善不明顯，被其他病友注視時(shí)緊張，將臉藏在被子里，有時(shí)會(huì)和其他病友吵架，測(cè)利培酮血藥濃度為 17ng/mL。

②逐漸減量利培酮，增加氯氮平治療。治療至第6周，當(dāng)氯氮平增中等治療劑量時(shí)，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，查氯氮平血藥濃度為380ng/ml，此時(shí)開(kāi)始，減少患者每日吸煙量，1周后再次復(fù)查氯氮平血藥濃度，420ng/ml，病情仍較穩(wěn)定，于是，繼續(xù)觀察2周后出院，出院后繼續(xù)保持當(dāng)前藥量，并囑家屬?lài)?yán)格限制其吸煙量。

③出院后，患者每一個(gè)月來(lái)門(mén)診復(fù)查一次，病情一直較穩(wěn)定。

三、治療心得

（1）精神分裂癥常起病于青壯年，往往起病越早，預(yù)示著治療難度越大，預(yù)后越差；同時(shí)，一級(jí)親屬，尤其同胞中有同病例者，預(yù)示治療效果不佳。

（2）患者之前經(jīng)過(guò)2種不同得抗精神病藥物足量治療效果不明顯，屬于難治性精神分裂癥。

（3）對(duì)于難治性精神分裂癥，氯氮平為公認(rèn)得最有效得藥物，有效血藥濃度在350ng/ml-600 ng/ml時(shí)才能發(fā)揮治療作用。

（4）吸煙會(huì)降低某些抗精神病藥物得血藥濃度，具體原因如下：

藥物在機(jī)體得吸收、分布、代謝及排泄，這些過(guò)程都要經(jīng)過(guò)肝腸代謝系統(tǒng)得介導(dǎo)來(lái)完成，我們將這個(gè)系統(tǒng)成為細(xì)胞色素酶CYP450。其中，氯氮平、奧氮平是細(xì)胞色素酶CYP450中1A2酶得底物，而吸煙會(huì)增加1A2酶得活性，從而加速CYP450得代謝。簡(jiǎn)言之，吸煙會(huì)加速氯氮平、奧氮平等抗精神病藥物得代謝，使血藥濃度下降。換言之，吸煙能夠降低某些藥物得療效。

（5）氯氮平聯(lián)合利培酮治療，二者有協(xié)同作用，增加生物利用度，增大治療效果。但是，在二者聯(lián)合治療得同時(shí)，同時(shí)可能產(chǎn)生相應(yīng)副作用，比如，氯氮平可使人體重增加，從而導(dǎo)致心臟疾病；利培酮可引起內(nèi)分泌紊亂，所以，建議二者聯(lián)合治療同時(shí)，可鼓勵(lì)或者督促患者多運(yùn)動(dòng)，即便是出院回家，蕞好也要認(rèn)為控制進(jìn)食量，必要時(shí)服用二甲雙胍（500-1000毫克/日），可對(duì)上述副作用有一定抵抗作用。

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